Uspokojenie wziewne podtlenkiem azotu

GAZ ROZWESELAJĄCY (podtlenek azotu) jest bardzo bezpieczny i nieszkodliwy. Stosowany jest w medycynie i stomatologii od dawna. Metoda nie jest jeszcze znana w Polsce, dlatego zapewne wcześniej nic nie słyszałeś o gazie rozweselającym. Uspokojenie wziewne podtlenkiem azotu jest szczególnie przydatne dla dzieci i dorosłych odczuwających silny strach przed leczeniem stomatologicznym lub przed zastrzykiem (znieczuleniem)

USPOKOJENIE uzyskuje się wdychając gaz rozweselający za pomocą maseczki zakładanej na nos. Odczuwa się wtedy bardzo przyjemne oszołomienie. Przyjemność przebywania w tym stanie powoduje to, że nie odczuwa się ani strachu ani lęku. Bardzo często pacjenci (tylko dzieci i młodzież) zaczynają śnić. Sny są również bardzo przyjemne i związane z reguły z pływaniem, lataniem lub dryfowaniem w wodzie, w powietrzu, w chmurach lub w kosmosie.

Gaz rozweselający, oprócz wyraźnej poprawy samopoczucia, wykazuje także działanie znieczulające, dzięki czemu małe plomby mogą zostać wykonane bez znieczulenia, tylko w czasie działania gazu rozweselającego. Korzyści z zastosowania gazu rozweselającego najbardziej widoczne są w przypadku leczenia właśnie dzieci. Jeśli chcesz dowiedzieć się czegoś więcej o uspokojeniu wziewnym znajdź oddzielną broszurę na ten temat w poczekalni lub zapytaj rejestratorkę.

Każdy może być leczony bez lęku i bólu!
Zapraszam do zapoznania się metodą sedacji wziewnej za pomocą mieszaniny gazów podtlenku azotu i tlenu. Jest to bardzo przyjazna i bezpieczna metoda walki z lękiem i bólem. Znajduje zastosowanie w stomatologii oraz w różnych innych dziedzinach medycyny (np. Laryngologia, ginekologia, itp.).
Sedacja wziewna jest mało znana, głównie z tego powodu, że pojawiła się ona w Polsce dopiero w 1995 roku. Niewątpliwie też w porównaniu do dawnych czasów Polski Ludowej zmieniło się podejście lekarzy dentystów do pacjenta na bardziej przyjazne, z dużą dozą empatii. Zmieniły się również standardy leczenia. Kiedyś normą było leczenie bez znieczulenia, teraz standardem jest leczenie w znieczuleniu.
Gabinety, które wyposażone są w sedację wziewną na pewno kładą nacisk, nie tylko na jakość leczenia, ale również na bezbolesność leczenia.

Co to jest sedacja wziewna?
Sedację podtlenkiem azotu można określić jako stan fizycznego odprężenia, przyjemnego oszołomienia oraz oddzielenia od rzeczywistości, uzyskany w czasie wdychania mieszaniny podtlenku azotu i tlenu oraz pod wpływem sugestii hipnotycznych przy jednoczesnym zachowaniu u pacjenta podstawowych odruchów i świadomości. Pacjent otrzymuje zawsze dużą ilość tlenu (około 60%). Podtlenek azotu nie jest podawany samodzielnie w dawce 100%, ani też w dawce ustalonej (np. 66% N2O i 33% O2). Dawkę dostosowuje się do reakcji pacjenta. Szczegóły w opisie metody.

Wskazania do zastosowania sedacji wziewnej N2O/O2.
- Sytuacje kliniczne, w których zastosowanie sedacji przynosi najlepsze rezultaty.
- Silny lęk przed jakimkolwiek leczeniem.
- Silny lęk przed ukłuciem zarówno u dzieci jak i u dorosłych.
- Silny odruch wymiotny.
- Nadpobudliwość nerwowa.
- Długie, monotonne lub szczególnie nieprzyjemne zabiegi chirurgiczne, protetyczne, wyciski szczęki u osób
  z silnym - odruchem wymiotnym.
- Usuwanie złogów nazębnych.
- Otwieranie zęba ze zgorzelinowym rozpadem miazgi
- Opracowywanie próchnicy początkowej.

Stany chorobowe, w których wskazane jest użycie sedacji wziewnej jako metody z wyboru:
- Astma - N2O nie powoduje podrażnienia układu oddechowego. Zmniejszenie stresu wpływa na obniżenie ryzyka
  ataku. W mieszance oddechowej podawanej pacjentowi znajduje się ok. 60% tlenu. Poprawia to sprawność
  oddychania i samopoczucie pacjenta.
- Padaczka - zmniejszenie stresu wpływa na zmniejszenie ryzyka ataku.
- Choroby serca - brak wyraźnego wpływu N2O na układ sercowo-naczyniowy.
- Pacjent otrzymuje zwiększone stężenie tlenu (ok. 60%). Wskazania pulsoksymetru pokazują wtedy ok. 100%.
  Więcej tlenu dociera do naczyń wieńcowych. Ponadto nie zwiększa się zapotrzebowanie na tlen z powodu braku
  stresu.
- Nadciśnienie krwi - Brak wpływu N2O na układ naczyniowy. Zmniejszenie lęku i stresu zabezpiecza przed
  nieoczekiwanym wzrostem ciśnienia krwi w czasie zabiegu.
- Hemofilia - dzięki użyciu N2O można w pewnych przypadkach uniknąć konieczności wykonywania ukłucia igłą.

Przeciwwskazania stosowania sedacji N2O/O2.
- Przeziębienie, przerost migdałków gardłowych - niedrożności górnych dróg oddechowych.
- I trymestr ciąży.
- Choroby psychiczne.
- Stwardnienie rozsiane, porfiria, miastenia gravis.
- Roztrzenie oskrzelowe, rozedma płuc.
- Alkoholizm.
- Brak współpracy pacjenta. 

Zachowanie się pacjenta w czasie sedacji
Podział I okresu znieczulenia na 3 fazy sedacji. Zachowanie się pacjenta w czasie sedacji.

Faza 1 - umiarkowanego uspokojenia oraz słabego znieczulenia (5-25% N2O). Pacjent może odczuwać bardzo słabe mrowienie palców, policzków, języka, pleców, głowy lub klatki piersiowej. Wyraźnie zauważalne jest odprężenie i uspokojenie się pacjenta, podniesienie progu bólu oraz zmniejszenie strachu i napięcia nerwowego. Pacjent szybko i sprawnie reaguje na polecenia i odpowiada na pytania. Zmysły dotyku, słuchu oraz wzroku mogą być osłabione. Źrenice prawidłowo reagują na światło.

Faza 2 - dysocjacji i częściowego znieczulenia (20-55% N2O) Pojawia się zjawisko dysocjacji - jest jednym z głównych elementów ułatwiających wykonanie zabiegu. Dysocjacja jest niezwykłym stanem, który objawia się jako mniej lub bardziej głębokie oddzielenie się świadomości pacjenta od otaczającej go rzeczywistości. Pacjenci zdają sobie sprawę z miejsca, w jakim się znajdują i czynności wykonywanych przez lekarza stomatologa, ale wszystko wydaje im się bardzo odległe. Nie mają oni ochoty na przeciwstawianie się czemukolwiek, tym bardziej, że przebywanie w stanie uspokojenia jest bardzo przyjemne. Zaawansowane stany dysocjacji powodują powstanie bardzo plastycznych halucynacji, przypominających marzenia senne. Dlatego też pacjenci są wtedy spokojni i odprężeni psychicznie. Uczucie mrowienia różnych części ciała nasila się. (Bardzo charakterystyczny objaw dla fazy 2.) Częstość zamykania powiek zmniejsza się. Kontakt słowny jest wciąż utrzymany. Odpowiedzi na pytania mogą pojawiać się z opóźnieniem lub bez związku z pytaniem. Pojawiają się marzenia senne - dotyczy to szczególnie dzieci. Dorośli nie tracą tak łatwo kontroli nad swoim stanem. Wskazane jest sugerowanie treści tych snów.
Uczucie pływania, latania lub dryfowania w wodzie, powietrzu, chmurach lub kosmosie. (Bardzo charakterystyczny objaw dla fazy 2.) Oznacza, że można zakończyć dalsze zwiększanie stężenia i pozostawić N2O na uzyskanym poziomie.
Częściowa amnezja - pacjent nie pamięta tego, co działo się w gabinecie. Pamięta jedynie sen, którego treść może opowiedzieć tuż po zabiegu. Pacjent może również odczuwać stan podobny do upojenia alkoholowego.
Następuje wyraźne osłabienie wrażliwości na ból, np. na nakłucie igłą.
Fizyczne odprężenie charakteryzuje się rozluźnieniem mięśniowym, objawiającym się swobodnym ułożeniem kończyn górnych i dolnych.
Najważniejszym objawem, determinującym utrzymanie pacjenta w fazie dysocjacji jest szerokie otwarcie ust na życzenie lekarza stomatologa (objaw Langa). Świadczy to o zachowaniu świadomości u pacjenta.
Odruch kaszlowy w pełni sprawny.

Faza 3 - całkowitej bezbolesności (50-70% N2O) Charakteryzuje się znacznym pogłębieniem wyżej opisanych objawów. Często występuje całkowita amnezja. Odruch kaszlowy zostaje nieznacznie osłabiony. Objaw otwarcia ust na życzenie jest wciąż podstawowym kontrolowanym objawem.

Skuteczność sedacji wziewnej - zależna jest od kilku czynników. Są nimi:
Doświadczenie lekarza - im większe doświadczenie, tym więcej pacjentów udaje się mu skutecznie uspokoić. Podatność pacjenta na podtlenek azotu - około 10% pacjentów jest niewrażliwa na działanie gazu rozweselającego. Wcześniejsze doświadczenia pacjenta - im większy doznany wcześniej uraz, tym trudniej jest uspokoić pacjenta. Czasami jest to niemożliwe i pacjenta należy skierować na zabieg w znieczuleniu ogólnym. Wiek pacjenta - im młodsze dziecko, tym trudniej poddać sedacji ze względu na brak współpracy. Konstrukcja psychofizyczna pacjenta - pacjenci (zwłaszcza dzieci) obawiający się wszelkich czynności wykonywanych przez dentystę często nie zgadzają się na stosowanie również sedacji wziewnej. Płeć - kobiety rzadziej zgadzają się na sedację wziewną, obawiając się utraty kontroli nad sobą. Średnia skuteczność sedacji wziewnej, tzn. udanej sedacji, u pacjentów, którzy zgodzą się na jej zastosowanie - to ok. 80%.
 
Sedacja wziewna N2O/O2 w leczeniu stomatologicznym dzieci "trudnych". autor: lek.dent. Jolanta Pawlikowska-Kowalska
Dziecko jest jednym z najtrudniejszych pacjentów w każdym gabinecie, nie tylko stomatologicznym. Na czym polega trudność w leczeniu dzieci? Podstawowym ograniczeniem jest głównie brak tolerancji dziecka na stres i ból. Stres wywołują przede wszystkim czynności dziecku nieznane oraz te, które niestety znane są już jako bolesne. Z tymi pierwszymi dość łatwo sobie poradzić. Te drugie stanowią poważny problem. Tolerancja większości dzieci na ból jest praktycznie równa zeru. Są oczywiście tak zwane dzieci grzeczne, wytrzymujące nawet ból leczenia żywej miazgi. Dzieci można oczywiście przyzwyczajać do wizyt, wykonywać mało bolesne czynności profilaktycznej przeglądy, ale wreszcie kiedyś trzeba przejść do sedna sprawy, czyli do leczenia. Wiadomo, że jest ono bolesne. No i tu zaczynają się problemy. Tak naprawdę największa trudność w leczeniu dziecka polega na wyborze takiej metody postępowania z małym pacjentem, aby pozbawić go stresu i jakichkolwiek odczuć bólowych. Jak to uzyskać? Jak nie utracić zaufania dziecka? Każdy radzi sobie z tym problemem jak może. Lekarze stomatolodzy wyrabiają sobie własne metody postępowania. W Polsce ciągle zbyt mało znanych jest metod bezstresowego leczenia dzieci, np. premedykacja doustnymi środkami uspokajającymi. Wśród Polskich stomatologów najbardziej popularną metodą leczenia trudnych dzieci jest przytrzymanie dziecka i włożenie metalowego palca między zęby. Tymczasem lekarze w USA oraz wielu krajach zachodnich mają do dyspozycji strzykawki bezigłowe, strzykawki typu Cito-Ject, Paro-Ject, strzykawki Wand oraz sedację N2O/O2. Podstawową zasadą sukcesu w leczeniu dzieci jest wykorzystanie wielu metod w różnych kombinacjach. Doświadczenie lekarza stomatologa pozwala na odpowiedni dobór metod. Bardzo często pomimo zastosowania wszystkich znanych sposobów zabieg kończy się niepowodzeniem ze względu na ogromny strach dzieci przed zastrzykiem. Brak znieczulenia praktycznie kończy wizytę. Nawet wykonanie znieczulenia nie gwarantuje powodzenia zabiegu. Dzieci bardzo nie lubią uczucia odrętwienia znieczulonych tkanek, odbierając je jako ból. Strach dziecka przed czynnościami, które kiedyś były dla niego bolesne, jest silniejszy niż zaufanie do lekarza i często niemożliwy do pokonania. Wielu lekarzy woli więc wykonać zabieg bez znieczulenia, z zaskoczenia.
Aby możliwe byłoby wykonanie zabiegu, należy postępować tak, żeby jak najmniej stresować dziecko. Jedną z najlepszych metod opanowania stresu jest sedacja wziewna za pomocą N2O. Bardzo dobrze sprawdza się połączenie sedacji wziewnej z innymi metodami walki z bólem. Za pomocą sedacji wziewnej uzyskuje się ograniczenie świadomości pacjenta oraz częściowe zniesienie czucia bólu. Cały czas jest utrzymywany kontakt z dzieckiem - jest to bardzo ważne z punktu widzenia bezpieczeństwa małego pacjenta. Bardzo łatwo można sterować dawką podtlenku azotu, pogłębiając lub spłycając głębokość sedacji w razie potrzeby. N2O skutecznie zmniejsza lęk pacjenta. Pod wpływem gazu staje się on spokojny, bezwolny, zobojętniały na otaczającą go rzeczywistość. Dzieci wykazują ponadto niezwykłą skłonność do marzeń sennych. Śnią o pływaniu w wodzie, lataniu samolotem, balonem, rakietą kosmiczną, tańczą na balu z Kopciuszkiem, kręcą się na karuzeli.
Przed rozpoczęciem zabiegu dokonujemy wstępnej kwalifikacji dziecka, przede wszystkim ze względu na wiek. Sedacja wziewna bardzo rzadko udaje się u dzieci poniżej 3 roku życia ze względu na brak kooperacji. Bardzo ważną informacją jest to, czy dziecko było już leczone "na siłę", gdyż u pewnej grupy dzieci dochodzi wtedy do tak silnego urazu psychicznego, że dalsze leczenie stomatologiczne możliwe jest tylko w znieczuleniu ogólnym.
Należy przeprowadzić szczegółowy wywiad z rodzicami dotyczący stanu zdrowia dziecka. Bardzo ważne jest zapytanie o spożywane posiłki. Dziecko nie powinno jeść co najmniej 2 godziny przed zabiegiem. Po uzyskaniu pisemnej zgody na zabieg przystępujemy do zapoznania małego pacjenta z aparaturą do podawania N2O. Nie zawsze można uzyskać zgodę dziecka na założenie maseczki na nos. Co prawda są one pachnące oraz mają naklejkę z dinozaurem jako nagrodą, ale nie zawsze to wystarcza. Zabieg należy przełożyć wtedy na następną wizytę. Można dać dziecku maseczkę do domu. Często proces zapoznawania się z sedacja wziewna musi być długi, rozłożony na kilka wizyt. Poświęcając więcej czasu na przekonanie trudnego pacjenta do zastosowania gazu rozweselającego możemy być pewni, że nam się to opłaci.
Nie trzeba już wtedy przechodzić całego procesu zapoznawania dziecka z poszczególnymi etapami zabiegu leczenia zęba. Dzieci pod działaniem mieszaniny N2O/O2, mają ograniczoną świadomość przebywania w gabinecie (w fazie dysocjacji większość dzieci śni), obojętnieją na czynności wykonywane przez lekarza. Trzeba jednak przyznać, że dzieci po głębokim urazie psychicznym na skutek leczenia "na siłę," nie ulegają tak łatwo działaniu podtlenku azotu. Bardzo często w dalszym ciągu, pomimo oszołomienia, kontrolują sytuację i nie wykazują żadnej chęci do współpracy i skwapliwie pilnują momentu, kiedy lekarz sięgnie po "maszynę do borowania". Zabieg należy wtedy przerwać i ponowić próbę na następnej wizycie, gdy wzrośnie zaufanie dziecka do lekarza. Jeżeli kolejne wizyty nie przynoszą poprawy, niestety dziecko należy skierować na zabieg w znieczuleniu ogólnym. Trzeba to szczególnie podkreślić, że najlepszym pacjentem do sedacji gazem rozweselającym jest pacjent pierwszorazowy. Dla dzieci, u których już od pierwszej wizyty stosuje się N2O, leczenie jest przyjemną zabawą i bardzo chętnie przychodzą na kolejne zabiegi. Często jednak do mojego gabinetu trafiają dzieci przysłane przez innych lekarzy, którzy próbowali je leczyć metodami tradycyjnymi bez jakiegokolwiek znieczulenia. Bardzo dobrze znosiły one leczenie kilku zębów bez znieczulenia do momentu trepanacji komory zęba z żywą miazgą. Po tym nie pozwalają już na dokończenie leczenia.
N2O wykazuje działanie znieczulające. Jest ono jednak słabe. Tym niemniej wiele zabiegów leczenia próchnicy powierzchownej lub nawet średniej (zależnie od wrażliwości dziecka) można wykonać bez znieczulenia. Znacznie skraca się wtedy długość zabiegu. Jeżeli dziecko skarży się na ból, przerywam zabieg i wykonuje znieczulenie. Po uzyskaniu odpowiedniego poziomu sedacji można przystąpić do zastosowania innych sposobów kontroli bólu. Można stosować niektóre z nich np.: znieczulenie powierzchowne lub chlorkiem etylu, znieczulenie miejscowe strzykawką zwykłą lub bezprzewodową lub znieczulenie przewodowe. Można stosować wszystkie te metody jednocześnie. Zastosowanie możliwie jak najcieńszych igieł 0.3 mm ułatwia prace,. Inną dość dobrą metodą jest zastosowanie strzykawki bezigłowej - szczególnie przydatna do znieczulenia przed znieczuleniem nasiękowym lub przewodowym. Podanie znieczulenia wyłącznie za pomocą strzykawki bezigłowej często jest niewystarczające. Zastosowanie strzykawek typu Cito-Ject, Paro-Ject lub kontrolowanej komputerowo strzykawki Wand również ułatwia kontrolę bólu przy podawaniu znieczulenia. Ogólnie rzecz biorąc podanie znieczulenia w gazie rozweselającym jest dużo łatwiejsze. To samo dotyczy wykonywania zabiegu. Dzieci są spokojniejsze lub nie poruszają się w ogóle. Zastosowanie muzyki dziecięcej, bajek nadawanych ze słuchawek również znacznie ułatwia pracę, ponieważ dzieci mniej słyszą przykre odgłosy pracy końcówki turbinowej, końcówki wolnoobrotowej lub trzaski pojawiające się w czasie ekstrakcji zęba. Muzyka znacznie zwiększa przyjemność przebywania w stanie sedacji. Podczas sedacji wziewnej należy unikać gwałtownych hałasów, głośnej rozmowy lub krzyków, łatwo jest bowiem wybudzić dziecko z marzeń sennych.
Sedacja wziewna N2O/O2 poza tym bardzo dobrze sprawdza się w przypadku wykonywania krótkich zabiegów otwierania komory zębów ze zgorzelinowym rozpadem miazgi. Dziecko nie łatwo daje się przekonać, że "nawiercenie" zęba, przez który tak bardzo cierpi, nie będzie bolało. Poza tym zapach w czasie trepanacji takiego zęba jest dla niego często nie do zniesienia. Gaz rozweselający pozbawia ich obawy przed zabiegiem, maseczka na nosie z kolei całkowicie odcina ich od pojawiających się zapachów.
Bardzo ciekawym efektem działania gazu rozweselającego jest amnezja, chociaż nie doznają jej wszystkie dzieci. Wystąpienie amnezji jest bardzo korzystne. Dzieci po prostu nie pamiętają co się działo w gabinecie, a dla wielu z nich wszystko jest obce i przerażające.
U dzieci, które są moimi stałymi pacjentami i leczą się u mnie od kilku lat, z czasem mija potrzeba stosowania N2O. Maluchy, które z płaczem były "wciągane" do gabinetu, stają się normalnymi, opanowanymi pacjentami, lecz należy z nimi w dalszym ciągu postępować niezwykle delikatnie. Niektóre po prostu dorośleją, stają się odważne, mają pełne zaufanie do lekarza i łatwo akceptują procedury leczenia. Uzyskuje się to poprzez stopniowe ograniczanie czasu podawania N2O. Na początku dzieci otrzymują gaz w czasie trwania całego zabiegu. Na następnych wizytach gaz wyłącza się wcześniej stosując go tylko do wykonania znieczulenia.
Muszę przyznać, że chociaż nie stosuję gazu rozweselającego dla każdego dziecka, to nie wyobrażam sobie pracy bez niego. O tym, czy zastosować sedację wziewna N2O/O2 decyduję często na bieżąco w trakcie wizyty. Jeżeli tylko zachowany jest odpowiedni czas po posiłku praktycznie od razu można przystąpić do podawania gazu. Jeżeli widać, że dziecko nie zaakceptuje zwykłej metody walki z bólem (znieczulenie powierzchniowe, nasiękowe i przewodowe), po prostu zamiast tracić czas na przekonywanie go do tego, że to naprawdę nie boli, namawiam dziecko donałożenia maseczki na nos. Jest to metoda bardzo prosta i całkowicie bezpieczna. Lekarz stomatolog może podawać mieszaninę N2O/O2 za pomocą specjalnej aparatury. Nie ma już specjalnych ograniczeń przy zakupie N2O, a posiadanie tlenu w gabinecie jest również bardzo korzystne.

Sedacja wziewna a lek. dentysta
Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 roku "W sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej" nie wymienia sedacji wziewnej wśród świadczeń zdrowotnych, które mogą być udzielane wyłącznie przez lekarza anestezjologa. Lekarze dentyści mogą stosować sedację wziewną samodzielnie, ale tylko przy użyciu odpowiednio zabezpieczonych aparatów. Samodzielne obsługiwanie aparatów do znieczulenia ogólnego jest wyjątkowo nierozsądne. Taki aparat może być obsługiwany wyłącznie przez lekarza anestezjologa.
Problem stosowania gazu rozweselającego przez lekarzy dentystów jest różnie traktowany, zależnie od kraju. Od skarajnie nieprzychlnego, jak we Francji, gdzie N2O może być stosowany tylko w szpitalach, do skrajnie liberalnego, jak w USA, gdzie N2O mogą podawać ofiarom wypadków strażacy. Można by tu zadać pytanie dlaczego ostrożni, bojący się spraw sądowych amerykanie zezwalają na podawanie N2O przeszkolonym medycznie stażakom, a francuzi zezwalają podawanie N2O tylko anastezjologom. Ale Francja jest wyjątkiem w Europie. W innych krajach Europy dentyści bez problemu stosują sedację wziewną.
W Polsce ścierają się te dwa poglądy. Zwolennikiem liberalnego podejścia do zagadnienia podawania podtlenku azotu przez dentystów był nieżyjący już wybitny polski anestezjolog dr Janusz Kącki. Dzięki jego postawie dentyści mogą stosować sedację wziewną w Polsce.